Berita Acara Pendaftaran KPPS

Ini adalah contoh Berita Acara Pendaftaran KPPS tingkat Desa

BERITA ACARA

No:  ....... /BA/PPS/....../20....

Tentang,

VERIFIKASI DAN SELEKSI BERKAS REKRUTMEN PENDAFTARAN

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)

PPS DESA .................................... BERSAMA PPL DESA .................................

Berdasarkan UU Nomor 10 Tahun 2016, Peraturan KPU Nomor 7 Tahun 2016, dan Keputusan KPU Provinsi Banten Nomor 026/Kpts/KPU-Prov-015/Tahun 2016, tentang Pedoman Teknis Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum Provinsi, serta Pengumuman KPU Provinsi Banten Nomor 271/KPU-Prov-015/XI/2016 tentang Pendaftaran dan Pembentukan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) pada penyenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Banten Tahun 2017.

Maka pada hari ini ............. Tanggal ............. Bulan ................ Tahun ....................... Bertempat di Sekretariat Panitia Pemungutun Suara (PPS) Desa ............................... Telah dilakukan seleksi dan verifikasi berkas administrasi pendaftaran Calon Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) Se-Desa ............................ bersama Panitia Pemungutan Suara (PPS) dan Pengawas Pemilihan Lapangan (PPL) Desa ..............................

Hasil seleksi bersama PPS dan PPL untuk para pendaftar KPPS di Desa ............................. telah diperoleh para anggota KPPS yang dinyatakan lulus verifikasi persyaratan administrasi dan dinyatakan tidak ada masalah di setiap Tempat Pemungutan Suara (TPS). Adapun nama-nama anggota KPPS terlampir dalam berita acara ini.

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

........................, .................... 20......

Pengawas Pemilihan Lapangan (PPL) 

Desa ................................ 

( ........................................... )

Ketua Panitia Pemungutan Suara (PPS)

Desa ....................................

( ................................................. )

DAFTAR NAMA-NAMA

CALON PETUGAS KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)

PAMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR BANTEN TAHUN 2017

DESA .........................  KECAMATAN .............................

DESATPSTEMPAT TPSNO

NAMA PETUGAS KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)

NAMA PETUGAS PAMSUNG (LINMAS)1123456721234567312345674123456751234567

DESATPSTEMPAT TPSNO

NAMA PETUGAS KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)

NAMA PETUGAS PAMSUNG (LINMAS)61234567712345678123456791234567101234567

........................, ............................... 20.....

Pengawas Pemilihan Lapangan (PPL) 

Desa ................................ 

( ........................................... )

Ketua Panitia Pemungutan Suara (PPS)

Desa ....................................

( ................................................. )

Mengetahui,

Kepala Desa .................................

( ........................................... )